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INFORMACIÓN SOBRE QUIEN NOMINA

INFORMACIÓN SOBRE EL NOMINADO

Ingrese su Nombre Completo: *

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Ingrese su Documento de Identidad (Pasaporte/Cedula de Identidad): *

Ingrese su Dirección Completa: *

Ingrese Fecha de Nacimiento: *

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Ingrese su Número Telefónico: *

¿Desde hace cuánto conoce Usted a la persona que esta Nominando? *

¿Cuál es su relación con el nominado? *

Pertenece a una institución en cuyo nombre presenta la nominación, indicar su denominación: *

¿Dónde y cómo tuvo conocimiento del Premio Quetglas? *

Ingrese el Nombre Completo de quien nomina: *

Ingrese la Nacionalidad de quien nomina: *

Ingrese su Documento de Identidad (Pasaporte/Cedula de Identidad) de quien nomina:

Ingrese su Dirección Completa de quien nomina: *

Ingrese Fecha de Nacimiento de quien nomina: *

Seleccione su Sexo de quien nomina: *

Masculino
Femenino

Ingrese Correo Electrónico de quien nomina: *

Ingrese Número Telefónico de quien nomina: *

¿Quien nomina pertenece a alguna Institución? *

Indique su Denominación:

En sus propias palabras, exprese las razones por las cuales su nominado merece reconocimiento a través del Premio Quetglas. *

Nota: Por favor describa en detalle los Logros específicos de su nominado(a) y las acciones que fueron necesarias para alcanzarlos. Incluya las fechas de estas actividades.

¿Como el esfuerzo de su nominado ha logrado un cambio para mejorar? *

Nota: Por favor describa el impacto alcanzado, el impacto potencial y como ha servido de inspiración a otros.

¿Existe algun evento especifico en la vida del nominado que lo haya motivado a tomar acción en la labor que realiza? *

Nota: Por favor describa el momento o situación que motivo a su nominado a iniciar su labor de ayuda.

Comente ¿Por que su nominado y la labor que realiza es singular o excepcional? *

Nota: Por favor describa las características y cualidades que lo diferencian de otros.

Explique ¿Como, el ser reconocido por el Premio Quetglas, aportara a la causa en que su nominado desarrolla su labor? *

Nota: Por favor describa el impacto que usted considera que el ser reconocido con el Premio Quetglas tendrá en su nominado, la causa por la cual trabaja y aquellos a los que beneficia.

Si Usted desea compartir alguna pagina web, red social o articulos en internet sobre las actividades que su nominado realiza, por favor copie los enlaces en este cuadro.

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